資質(zhì)百科
服務(wù)分類
辦事大廳
政府機構(gòu)
名人百科
資料下載店鋪信息
賣家地圖
內(nèi)容摘要
廣東省教師資格申請人員體格檢查表
（2013年修訂）
市 縣(區(qū)) 申請資格種類
|
姓 名 |
|
性別 |
|
年齡 |
|
民族 |
|
貼
相
片
處 |
|||||||||||||
|
籍 貫 |
|
身份證號碼 |
|
||||||||||||||||||
|
工作單位 |
|
職 業(yè) |
|
||||||||||||||||||
|
通訊地址 |
|
聯(lián)系電話 |
|
||||||||||||||||||
|
既往病史 （項目見說明） |
本人簽名： |
||||||||||||||||||||
|
(以上空白處由申請人如實填寫) |
|||||||||||||||||||||
|
五官科 |
裸眼視力 |
右 |
矯正 視力 |
右 |
矯正度數(shù) |
右 |
醫(yī)師意見:
簽名: |
||||||||||||||
|
左 |
左 |
左 |
|||||||||||||||||||
|
辨色力 |
|
眼病 |
|
||||||||||||||||||
|
聽力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
|||||||||||||||||||
|
鼻 |
嗅覺 |
|
鼻及鼻竇 |
|
|||||||||||||||||
|
面部 |
|
咽喉 |
|
||||||||||||||||||
|
口腔唇腭 |
|
齒 |
|
||||||||||||||||||
|
其他 |
|
||||||||||||||||||||
|
外科 |
身高 |
厘米 |
體重 |
千克 |
醫(yī)師意見:
簽名: |
||||||||||||||||
|
淋巴 |
|
脊柱 |
|
||||||||||||||||||
|
四肢 |
|
關(guān)節(jié) |
|
||||||||||||||||||
|
皮膚 |
|
頸部 |
|
||||||||||||||||||
|
其他 |
|
||||||||||||||||||||
|
內(nèi)科 |
血壓 |
|
醫(yī)師意見:
簽名: |
||||||||||||||||||
|
營養(yǎng)狀況 |
|
||||||||||||||||||||
|
心臟及血管 |
|
||||||||||||||||||||
|
呼吸系統(tǒng) |
|
||||||||||||||||||||
|
神經(jīng)系統(tǒng) |
|
||||||||||||||||||||
|
腹部器官 |
肝 |
|
|||||||||||||||||||
|
脾 |
|
||||||||||||||||||||
|
其他 |
|
||||||||||||||||||||
|
化驗檢查 (附化驗單) |
血常規(guī) |
|
肝功五項 （谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素三項） |
|
腎功三項 |
|
|||||||||||||||
|
血糖 |
|
類風(fēng)濕因子 |
|
尿常規(guī) |
|
||||||||||||||||
|
僅限申請幼兒教師資格 |
淋球菌 |
|
醫(yī)師意見：
簽名： |
||||||||||||||||||
|
梅毒螺旋體 |
|
||||||||||||||||||||
|
婦科 檢查 |
滴蟲 |
|
|||||||||||||||||||
|
念球菌 |
|
||||||||||||||||||||
|
胸部透視 |
醫(yī)師簽名: |
||||||||||||||||||||
|
體檢結(jié)論 |
主檢醫(yī)生簽名: 年 月 日 |
||||||||||||||||||||
|
體檢醫(yī)院 意 見 |
體檢醫(yī)院 蓋章 年 月 日 |
||||||||||||||||||||
說明：既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應(yīng)如實填寫患病時間、治愈等情況，否則后果自負。（請用A4紙雙面打印）