廣東省教師資格申請人員體格檢查表

姓  名

性別

年齡

民族

貼

相

片

處

籍  貫

身份證號碼

工作單位

職  業(yè)

通訊地址

聯(lián)系電話

既往病史

（項目見說明）

                            本人簽名：  

(以上空白處由申請人如實填寫)

五官科

裸眼視力

右

矯正

視力

右    

矯正度數(shù)

右

醫(yī)師意見:

簽名:

左

左    

左

辨色力

眼病

聽力

左耳   米

右耳  米

鼻

嗅覺

鼻及鼻竇

面部

咽喉

口腔唇腭

齒

其他

外科

身高

     厘米

體重

   千克

醫(yī)師意見:

簽名:

淋巴

脊柱

四肢

關節(jié)

皮膚

頸部

其他

內科

血壓

醫(yī)師意見:

簽名:

營養(yǎng)狀況

心臟及血管

呼吸系統(tǒng)

神經系統(tǒng)

腹部器官

肝

脾

其他

化驗檢查

(附化驗單)

血常規(guī)

肝功五項

（谷草、谷丙轉氨酶、膽紅素三項）

腎功三項

血糖

類風濕因子

尿常規(guī)

僅限申請幼兒教師資格

淋球菌

醫(yī)師意見：

簽名：             

梅毒螺旋體

婦科

檢查

滴蟲

念球菌

胸部透視

                                       醫(yī)師簽名:

體檢結論

                                       主檢醫(yī)生簽名:

                                            年    月    日

體檢醫(yī)院

意    見 

 體檢醫(yī)院   蓋章

                                            年    月    日