外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機構(gòu)登記（備案）申請書

□基本信息（必填項）

代表機構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會信用代碼

(設(shè)立登記不填寫)

聯(lián)系電話

郵政編碼

駐在場所

□設(shè)立(僅設(shè)立登記填寫）

首席代表姓名

代表姓名

業(yè)務范圍

（(涉及“多證合一”事項辦理的，申請人須根據(jù)市場主體自身情況填寫《“多證合一”政府部門共享信息項》相關(guān)內(nèi)容。代表機構(gòu)不得從事營利性活動，無需提交承諾書。）

駐在期限

自 年 月 日至 年 月 日

批準駐在期限

（涉及批準的填寫）

自 年 月 日至 年 月 日

批準設(shè)立機關(guān)名稱

（涉及批準的填寫）

批準日期（涉

及批準的填寫）

批準文號（涉

及批準的填寫）

外國

（地區(qū)）

企業(yè)

基本

信息

中文名稱

外文名稱

住 所

存續(xù)期限

自 年 月 日至 年 月 日

有權(quán)簽字人姓名

注：本申請書適用外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機構(gòu)申請設(shè)立、變更、注銷、備案。

外國

（地區(qū)）

企業(yè)

基本

信息

企業(yè)責任形式

□有限責任 □無限責任

資本(資產(chǎn))

萬美元

國別（地區(qū)）

經(jīng)營范圍

□變更/備案（僅變更登記/備案填寫，只填寫與本次申請有關(guān)的事項）

變更/備案事項

原登記內(nèi)容

變更/備案后登記內(nèi)容

□注銷（僅注銷登記填寫）

注銷原因

□外國（地區(qū)）企業(yè)撤銷代表機構(gòu)

□代表機構(gòu)駐在期限屆滿不再繼續(xù)從事業(yè)務活動

□外國（地區(qū)）企業(yè)終止

□代表機構(gòu)依法被撤銷批準或者責令關(guān)閉

清稅情況

□已清理完畢 □未涉及納稅義務

海關(guān)手續(xù)清繳情況

□已辦理完畢 □未涉及海關(guān)事務

批準機關(guān)

（涉及批準的填寫）

批準文號

批準日期

□指定代表/委托代理人（必填項）

委托權(quán)限

1、同意□不同意□核對登記材料中的復印件并簽署核對意見；

2、同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯誤；

3、同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯誤；

4、同意□不同意□領(lǐng)取登記證、代表證和有關(guān)文書。

固定電話

移動電話

（指定代表或者委托代理人身份證件復、影印件粘貼處）

指定代表/委托代理人簽字：

年 月 日

□申請人簽署（必填項）

本機構(gòu)和簽字人承諾提交的材料文件和填報的信息真實有效，并承擔相應的法律責任。

外國（地區(qū)）企業(yè)有權(quán)簽字人簽字：

代表機構(gòu)蓋章

年 月 日

機構(gòu)名稱

照

片

代表姓名

職 務

國 籍

入境時間

移動電話

固定電話

證件類型

證件號碼

境內(nèi)居住地址

代表證有效期限

自 年 月 日至 年 月 日

首席代表/代表簡歷

身份證件復、影印件粘貼處

本人承諾，不存在不得擔任首席代表、代表的以下情形：

1、因損害中國國家安全或者社會公共利益，被判處刑罰的；

2、因從事?lián)p害中國國家安全或者社會公共利益等違法活動，依法被撤銷設(shè)立登記、吊銷登記證或者被有關(guān)部門依法責令關(guān)閉的代表機構(gòu)的首席代表、代表，自被撤銷、吊銷或者責令關(guān)閉之日起未逾5年的；

首席代表/代表簽字：

年 月 日