個人獨資企業(yè)登記（備案）申請書

□基本信息（必填項）

名 稱

統(tǒng)一社會信用代碼

（設(shè)立登記不填寫）

聯(lián)系電話

郵政編碼

住 所

省（市/自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū) ） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號

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□設(shè)立(僅設(shè)立登記填寫)

出 資 額

萬元（人民幣）

申領(lǐng)執(zhí)照

□申領(lǐng)紙質(zhì)執(zhí)照 其中：副本 個（電子執(zhí)照系統(tǒng)自動生成，紙質(zhì)執(zhí)照自行勾選）

經(jīng)營范圍

（根據(jù)登記機關(guān)公布的經(jīng)營項目分類標準辦理經(jīng)營范圍登記）

(涉及“多證合一”事項辦理的，申請人須根據(jù)市場主體自身情況填寫《“多證合一”政府部門共享信息項》相關(guān)內(nèi)容。)

□變更（僅變更登記填寫,只填寫與本次申請有關(guān)的事項）

變更事項

原登記內(nèi)容

變更后登記內(nèi)容

注：變更事項包括名稱、住所、投資人姓名和居所、出資額、經(jīng)營范圍。

注：本申請書適用個人獨資企業(yè)申請設(shè)立、變更、備案。

□備案（僅備案填寫）

事 項

□聯(lián)絡(luò)員

□投資人及出資信息（僅設(shè)立及變更投資人填寫）

姓 名

性 別

民 族

出生日期

文化程度

政治面貌

固定電話

移動電話

郵政編碼

身份證件類型

身份證件號碼

電子郵箱

申請前職業(yè)狀況

居 所

出資方式

□以個人財產(chǎn)出資 □以家庭共有財產(chǎn)作為個人出資

出資人的家庭成員簽字：

年 月 日

（身份證件復、影印件粘貼處）

□指定代表/委托代理人（必填項）

委托權(quán)限

1、同意□不同意□核對登記材料中的復印件并簽署核對意見；

2、同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯誤；

3、同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯誤；

4、同意□不同意□領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。

固定電話

移動電話

（指定代表或者委托代理人身份證件復、影印件粘貼處）

指定代表/委托代理人簽字：

年 月 日

□申請人簽署（必填項）

本申請人和簽字人承諾如下，并承擔相應(yīng)的法律責任：

（一）填報的信息及提交的材料真實、準確、有效、完整。

（二）使用的名稱符合《企業(yè)名稱登記管理規(guī)定》有關(guān)要求，不含有損國家、社會公共利益或違背公序良俗及有其他不良影響的內(nèi)容；名稱與他人使用的名稱近似侵犯他人合法權(quán)益的，依法承擔法律責任；如使用的名稱被登記機關(guān)認定為不適宜名稱，將主動配合登記機關(guān)進行糾正。

（三）已依法取得住所（經(jīng)營場所）使用權(quán)，申請登記的住所（經(jīng)營場所）信息與實際一致。

（四）經(jīng)營范圍涉及法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定、地方行政法規(guī)和地方規(guī)章規(guī)定，需要辦理許可的，在取得相關(guān)部門批準前，不從事相關(guān)經(jīng)營活動。

投資人簽字：

企業(yè)蓋章

年 月 日