門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算常見問題匯總

國家高度重視門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。目前，基本醫(yī)保門診待遇支付包括普通門診保障和門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┍Ｕ??；踞t(yī)保制度建立完善過程中，在做好住院醫(yī)療費用保障的基礎(chǔ)上，地方普遍根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，結(jié)合自身實際把部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾?。ɑ蛑委煼绞剑╅T診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕參保人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。在管理方式上，享受門診慢特病待遇的參保人需要按照參保地規(guī)定認(rèn)定待遇資格和選定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在做好住院費用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，全面啟動了門診費用跨省直接結(jié)算，分類推進(jìn)普通門診費用和門診慢特病相關(guān)治療費用的跨省直接結(jié)算工作。

一、哪些門診慢特病相關(guān)治療費用能夠跨省直接結(jié)算？

國家高度重視跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)優(yōu)化，目前，全國住院費用跨省直接結(jié)算穩(wěn)定運行，在普通門診費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用的跨省直接結(jié)算。

二、參保人如何了解自己異地就醫(yī)是否享受門診慢特病待遇？

參保人享受門診慢特病待遇需要先按照參保地規(guī)定進(jìn)行門診慢特病資格認(rèn)定。參保人完成異地就醫(yī)備案后，可以登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，在“異地備案”服務(wù)專區(qū)，點擊查詢服務(wù)下的“異地就醫(yī)更多查詢”，選擇“門慢特資格”，查詢自己的門診慢特病資格認(rèn)定信息，以及按照參保地要求選擇的門診慢特病就診的定點醫(yī)療機構(gòu)信息。

三、參保人如何獲取自己參保關(guān)系所在地的門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算政策？

參保人主動了解參保地門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算相關(guān)政策，有利于更好的享受直接結(jié)算服務(wù)。目前，每個開通直接結(jié)算服務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)為參保人準(zhǔn)備了門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算告知書。參保人可登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，在“異地備案”服務(wù)專區(qū)，點擊查詢服務(wù)下的“異地就醫(yī)更多查詢”，選擇“門慢特告知書”，了解參保地門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算政策、流程等內(nèi)容。

四、哪些醫(yī)療機構(gòu)可以提供5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算？

目前，各地正在有序擴大門診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。參保人就醫(yī)前，需先查詢就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病結(jié)算開通情況，可登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，在“異地備案”服務(wù)專區(qū)，點擊查詢服務(wù)下的“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢”，選擇就醫(yī)地，輸入定點醫(yī)療機構(gòu)名稱，查詢定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病結(jié)算開通情況及支持病種；也可以點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，查詢就醫(yī)地開通的所有門診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)。

特別提示：參保地如需參保人在本人選定的門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的或?qū)歪t(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)有等級要求的，參保人要按照參保地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、參保人應(yīng)該怎么做，才能在醫(yī)院直接結(jié)算5種門診慢特病的相關(guān)治療費用？

參保人持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡到已開通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在門診掛號、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，需主動告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種資格。定點醫(yī)療機構(gòu)需查詢獲取門診慢特病病種資格認(rèn)定信息，方便醫(yī)生提供合理診療服務(wù)。醫(yī)生會按照就醫(yī)地管理要求，專病專治，合理用藥，參保人在結(jié)算窗口持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡結(jié)算，本次就醫(yī)屬于門診慢特病相關(guān)治療的醫(yī)療費用按照病種單獨結(jié)算；如果同時發(fā)生了與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費用，會按普通門診費用和門診慢特病相關(guān)治療費用分開結(jié)算。

六、哪些門診費用暫時不能直接結(jié)算？怎么辦？

考慮到普通門診和門診慢特病報銷水平一般不同，為了避免影響參保人待遇水平，減少定點醫(yī)療機構(gòu)反復(fù)退費重結(jié)的事務(wù)性負(fù)擔(dān)，以下兩種情況仍然需要參保人回參保地手工報銷：

一是如果本次就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)沒有開通門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，所有門診慢特病相關(guān)治療費用都不能實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，注意不要按照普通門診費用跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)全額自費結(jié)算后，回參保地手工報銷。

二是如果本次就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)開通了門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算，但是參保人的門診慢特病不屬于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療，發(fā)生的醫(yī)療費用也不能實現(xiàn)門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算，注意也不要按照普通門診費用跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)全額自費結(jié)算后，回參保地手工報銷?？缡‘惖鼐歪t(yī)參保人一定要通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP查詢自己的門診慢特病資格認(rèn)定信息，對自己能夠享受的門診待遇了解清楚。

舉三個例子：

【第一個例子】江蘇省鹽城市退休職工李阿姨來北京幫助兒子看孩子，她以異地長期居住人員身份在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP上成功辦理了異地就醫(yī)備案。李阿姨患有多年的高血壓疾病，并已在鹽城醫(yī)保部門完成資格認(rèn)定，看看她是怎樣在北京享受到門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算的。

答：李阿姨按照《門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算攻略》，這樣做的：

第一步，李阿姨登陸國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP查詢自己具有門診慢特病資格的相關(guān)信息。她看到自己享受的門診慢特病病種名稱為高血壓，享受待遇開始日期為2022年1月1日，終止日期為2099年1月1日（默認(rèn)長期的通用顯示）。

第二步，李阿姨了解了一下參保地鹽城市具體的門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算政策，有助于明明白白享受結(jié)算服務(wù)。她在“異地就醫(yī)更多查詢”界面點擊“門慢特告知書”，了解了鹽城市職工醫(yī)保門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算待遇政策，特別是看到鹽城市職工對于門診慢特病不限制定點醫(yī)院數(shù)量，也就是說她可以在北京選擇任何一家已開通高血壓門診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并享受直接結(jié)算服務(wù)。

第三步，李阿姨就醫(yī)前，先查詢了北京市定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病結(jié)算開通情況。她登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，在“異地備案”服務(wù)專區(qū)，點擊查詢服務(wù)下的“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢”，選擇就醫(yī)地為北京市，點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，就可以查詢到北京市開通的所有門診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)。李阿姨選擇了離家較近的北京市某二級綜合醫(yī)院。

第四步，李阿姨去醫(yī)院就醫(yī)前還需要準(zhǔn)備什么？他兒子幫她激活了醫(yī)保電子憑證，為了雙保險就醫(yī)當(dāng)天同時帶上社會保障卡。

第五步，李阿姨在醫(yī)院掛號時主動說了自己在江蘇省有高血壓門診慢特病，已經(jīng)做了異地就醫(yī)備案，要求直接結(jié)算。醫(yī)院會通過信息系統(tǒng)從李阿姨的參保地調(diào)取她門診慢特病資格，并將信息推送到醫(yī)生工作站。醫(yī)生為李阿姨開具了治療高血壓的門診慢特病處方，發(fā)現(xiàn)她還有點感冒，單獨為她開具普通門診的處方。李阿姨拿著兩個處方到收費處繳費時，出示醫(yī)保電子憑證，高血壓處方按照門診慢特病待遇直接結(jié)算，感冒藥的處方按照普通門診直接結(jié)算。

【第二個例子】劉某的愛人趙某是黑龍江省哈爾濱市職工醫(yī)保參保人，患有白血病，按照參保地政策已在哈爾濱市完成惡性腫瘤門診放化療的資格認(rèn)定，想要在北京市愛華醫(yī)院（虛擬名稱，下同）進(jìn)行惡性腫瘤門診放化療治療。劉某問，他們是否能夠享受惡性腫瘤門診放化療相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，應(yīng)該怎么辦？

答：劉某說的北京市愛華醫(yī)院開通了普通門診和住院費用跨省直接結(jié)算，但暫時沒有開通門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。如果趙某的病情只能在北京市愛華醫(yī)院進(jìn)行惡性腫瘤門診放化療治療，他們應(yīng)全額自費結(jié)算后，回哈爾濱市進(jìn)行手工報銷；特別提示一下，北京市愛華醫(yī)院開了普通門診費用跨省直接結(jié)算，注意不要按照普通門診直接結(jié)算，這樣會影響報銷水平?；颊呲w某可以登陸國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP查詢北京市開通惡性腫瘤門診放化療的其他聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，在相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)可以享受直接結(jié)算。

【第三個例子】山西省長治市職工醫(yī)保參保人王某患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，因工作需要外派到上海工作三年，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于長治市門診慢特病病種范圍。那么，他在上海的醫(yī)院看門診時能夠刷卡直接結(jié)算嗎？

答：暫時不能。因為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不在國家試點的5種病種范圍內(nèi)，當(dāng)前還不能實現(xiàn)跨省直接結(jié)算。同時，考慮到參保地門診慢特病醫(yī)保待遇水平一般高于普通門診，對于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的醫(yī)療費用，王某也不要在上海開通普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，可以選擇全額自費結(jié)算后，回長治市手工報銷。