湘潭市產(chǎn)業(yè)科技領(lǐng)軍人才申請書
（2019年度）
申 報(bào) 人：
所在單位（蓋章）：
推薦單位：
聯(lián) 系 人：
電 話： （辦公） （手機(jī)）
填報(bào)日期：
中共湘潭市委人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
湘 潭 市 科 學(xué) 技 術(shù) 局
填 表 須 知
一、產(chǎn)業(yè)科技領(lǐng)軍人才是指在高新技術(shù)企業(yè)全職從事技術(shù)研發(fā)工作，帶領(lǐng)科學(xué)技術(shù)團(tuán)隊(duì)在科技創(chuàng)新和促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化產(chǎn)業(yè)化過程中做出突出貢獻(xiàn)，對湘潭市產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有重大促進(jìn)作用，經(jīng)濟(jì)社會效益顯著的科技人才。
二、申請表內(nèi)容要逐項(xiàng)填寫、字跡清晰，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，外來詞語同時(shí)用原文和中文填寫。
三、申請表中的有關(guān)欄目請?jiān)谙鄳?yīng)的“□”內(nèi)打“√”。
四、本申請表的填寫內(nèi)容及其報(bào)送的相關(guān)證明材料不得涉及國家秘密。
一、基本信息
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姓名 |
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性別 |
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民族 |
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籍貫 |
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（近期2寸彩照） |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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行政職務(wù) |
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最高學(xué)歷 |
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最高學(xué)位 |
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專業(yè)技術(shù)職稱 |
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工作單位 |
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從事專業(yè) |
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證件類型 |
□身份證□護(hù)照 □軍官證 □其他 |
證件號碼 |
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單位類型 |
□企業(yè) □高校 □科研院所 □醫(yī)療機(jī)構(gòu) □軍隊(duì) □其它 |
單位地址 |
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辦公電話 |
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手機(jī)號碼 |
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電子郵箱 |
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單位傳真 |
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上級單位（或所在園區(qū)） |
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注：請附有效身份證件、學(xué)歷（學(xué)位）、職稱等證明材料的復(fù)印件。
二、教育背景
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起止年月 |
畢業(yè)學(xué)校/院系 |
所學(xué)專業(yè) |
導(dǎo)師 |
學(xué)歷/學(xué)位 |
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注：請從大學(xué)開始填寫。
三、工作經(jīng)歷
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起止年月 |
單位及部門 |
行政職務(wù)/ 專業(yè)技術(shù)職稱 |
備注 |
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四、承擔(dān)的科研項(xiàng)目
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時(shí)間 |
項(xiàng)目名稱 |
項(xiàng)目來源 |
經(jīng)費(fèi) |
排名 |
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注：近五年承擔(dān)的主要科研項(xiàng)目，并附作為負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家或省部級項(xiàng)目任務(wù)下達(dá)通知的復(fù)印件。
五、論著情況
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論文（著作）名稱 |
發(fā)表（出版）單位 |
時(shí)間 |
排名 |
收錄情況 |
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注：近5年內(nèi)發(fā)表的主要著作和以第一作者、通訊作者發(fā)表的主要論文,并附著作封皮及目錄的復(fù)印件，以及論文封面、目錄、文章首頁的復(fù)印件。
六、獲得專利情況
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獲得專利名稱 |
專利類型 |
專利號 |
本人排名 |
批準(zhǔn)時(shí)間 |
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注：請附專利證書的復(fù)印件。
七、獲得獎勵、榮譽(yù)情況
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獲獎項(xiàng)目 |
授獎機(jī)構(gòu) |
等級 |
排名 |
時(shí)間 |
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注：請附獎勵、榮譽(yù)證書的復(fù)印件。
八、個(gè)人工作業(yè)績
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九、團(tuán)隊(duì)成員情況
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姓 名 |
出生年月 |
最高學(xué)位 |
研究方向 |
職稱/職務(wù) |
備 注 |
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團(tuán)隊(duì)核心成員情況介紹（包括工作內(nèi)容和工作業(yè)績等） |
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十 、推動產(chǎn)業(yè)發(fā)展情況
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（主要體現(xiàn)科技成果轉(zhuǎn)化情況，科技成果轉(zhuǎn)化后形成產(chǎn)業(yè)情況，產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)效益情況。） |
十一、未來兩年的主要工作和預(yù)期目標(biāo)
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（包括科技創(chuàng)新和科研成果、人才培養(yǎng)和機(jī)制創(chuàng)新、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益等方面。） |
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十二、承諾 |
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本人承諾提交的申報(bào)材料中全部內(nèi)容均真實(shí)可靠，由于提供內(nèi)容不真實(shí)所產(chǎn)生的后果，本人愿承擔(dān)全部責(zé)任。 特此承諾。 申請人（簽名）： 年 月 日 |
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十三、所在單位意見
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（填寫對申報(bào)人的評價(jià)意見） 法人代表（或授權(quán)人）簽名： 法人（蓋章）： 年 月 日 |
十四、推薦單位意見
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年 月 日 |
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十五、資格審查意見 |
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年 月 日 |
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十六、專家評審意見 |
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評審委員會主任簽名： 年 月 日 |
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十七、中共湘潭市委人才隊(duì)伍建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批意見 |
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年 月 日 |
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