A07119《環(huán)境保護(hù)稅（調(diào)整）核定申請(qǐng)表》(下載地址)

環(huán)境保護(hù)稅計(jì)算方法

項(xiàng)目

納稅人

填報(bào)

稅務(wù)機(jī)關(guān)

確認(rèn)

1、是否已經(jīng)安裝使用符合國(guó)家規(guī)定和監(jiān)測(cè)規(guī)范的污染物自動(dòng)檢測(cè)設(shè)備，計(jì)算污染物排放量

是□

否□

是□

否□

2、是否能夠依據(jù)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)或使用合規(guī)設(shè)備依法監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，計(jì)算污染物排放量

是□

否□

是□

否□

3、是否能夠依據(jù)環(huán)境保護(hù)主管部門發(fā)布的排污系數(shù)、物料衡算方法，計(jì)算污染物排放量

是□

否□

是□

否□

適用抽樣測(cè)算計(jì)算方法的核定征收應(yīng)稅項(xiàng)目

申請(qǐng)核定期限起

申請(qǐng)核定期限止

申報(bào)及繳稅方式

□三方協(xié)議自動(dòng)扣款 □自行申報(bào)繳稅

污染物名稱

特征指標(biāo)

特征指

標(biāo)單位

特征指標(biāo)

數(shù)量(月)

特征系數(shù)

污染當(dāng)量值

（特征值）

污染當(dāng)量數(shù)(月）、固體廢物排放量(噸月)、超標(biāo)噪聲綜合系數(shù)(月)

應(yīng)納稅額(月)

應(yīng)納稅額合計(jì)

納稅人意見：

經(jīng)辦人： 法定代表人： 簽章

年 月 日                               年   月 日

主管稅務(wù)機(jī)關(guān)意見：

辦理人： （公章）

負(fù)責(zé)人： 年 月 日