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附件1
山東省科技企業(yè)孵化器申報書
科技企業(yè)孵化器名稱：
運營機構：
科技企業(yè)孵化器類型：民營企業(yè)￡國有企業(yè)￡事業(yè)單位□其他□
聯(lián) 系 人：
聯(lián)系電話：
填報日期：
山東省科學技術廳 制
2020年4月
填 報 說 明
1.申報書由申報單位按照要求如實填報。
2.科技企業(yè)孵化器類型包括綜合孵化器、專業(yè)孵化器兩類。其中，專業(yè)孵化器指在同一產業(yè)領域從事研發(fā)、生產的企業(yè)占在孵企業(yè)總數的70%（含）以上，且提供細分產業(yè)的精準孵化服務。
3.各孵化場地的運營主體必須為同一法人主體且在同一個區(qū)縣范圍內。
4.相關指標解釋
（1）孵化場地面積：科技企業(yè)孵化器可自主支配的孵化場地面積總和。其中包括：用于管理人員辦公場地、在孵企業(yè)使用面積、公共服務面積（包括會議室、復印室、餐廳、活動室、實驗室等用于公共服務的場地）、與孵化器運營相關的其他場地面積等。
（2）在孵企業(yè)使用面積：在科技企業(yè)孵化器中在孵企業(yè)所使用的房屋建筑面積。
（3）有效知識產權：包括已授權的專利、軟件著作權、注冊商標、集成電路布圖設計權等。
（4）每千平米在孵企業(yè)數量：在孵企業(yè)數量除以在孵企業(yè)場地面積（含公共服務場地面積，單位：平方米）。
（5）投融資：包括天使投資、風險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式。
（6）獲得投融資的在孵企業(yè)數量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業(yè)數量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資。
（7）掛牌：指在全國中小企業(yè)股份系統(tǒng)（新三板）、區(qū)域股權市場（四板市場）進行的股權融資、債權融資等行為。
（8）技術領域：1.電子信息；2.先進制造；3.航空航天；4.現(xiàn)代交通；5.生物醫(yī)藥與醫(yī)療器械；6.新材料；7.新能源與節(jié)能；8.環(huán)境保護；9.地球、空間與海洋；10.核應用技術；11.現(xiàn)代農業(yè)；12其它。
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一、基本情況 |
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科技企業(yè)孵化器名稱 |
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運營時間 |
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運營管理機構名稱稱 |
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注冊時間 |
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統(tǒng)一社會信用代碼 |
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法人代表 |
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注冊資金（萬元） |
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所在市/縣/區(qū) |
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是否財政直管縣（若是請?zhí)顚懨Q） |
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運營管理機構性質 |
民營企業(yè)□ 國有企業(yè)□ 事業(yè)單位□其他□ |
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類 型 |
專業(yè)￡ 綜合□ |
是否屬于高新區(qū)（若是請?zhí)顚懨Q） |
是□ 否□
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是否屬于大學科技園（若是請?zhí)顚懨Q） |
是□ 否□
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是否報送火炬統(tǒng)計數據 |
Xxxx年□ xxxx年□ |
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負 責 人 |
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職 務 |
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聯(lián)系電話 |
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聯(lián) 系 人 |
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固定電話 |
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手 機 |
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郵 編 |
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通訊地址 |
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運營管理機構介紹 |
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孵化服務模式、特點、運營管理體制等。 |
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二、服務能力 |
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1.孵化場地情況 |
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孵化場地面積（平方米） |
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其中 |
在孵企業(yè)使用面積（平方米） |
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公共服務面積（平方米） |
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在孵企業(yè)使用面積（含公共服務面積）占總面積比例 |
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2.孵化企業(yè)情況 |
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在孵企業(yè)數量（家） |
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累計畢業(yè)企業(yè)數量（家） |
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在孵企業(yè)知識產權情況（二選一填寫） |
已申請專利等知識產權的在孵企業(yè)數量： 家，占在孵企業(yè)總數比例 %。 |
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擁有有效知識產權的在孵企業(yè)數量： 家，占在孵企業(yè)總數比例 %。 |
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每千平方米在孵企業(yè)數量（家） |
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入庫國家科技型中小企業(yè)數量 家 |
入庫國家科技型中小企業(yè)數量占在孵企業(yè)比例 % |
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在同一產業(yè)領域從事研發(fā)、生產的企業(yè)情況（專業(yè)孵化器填寫） |
在同一產業(yè)領域從事研發(fā)、生產的在孵企業(yè)數量： 家，占在孵企業(yè)總數的比例 %。 |
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3.投融資服務情況 |
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孵化器自有種子資金或合作孵化資金總金額（萬元） |
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獲得投融資的在孵化企業(yè)數（個） |
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獲得投融資的在孵企業(yè)占比 |
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4.孵化服務隊伍情況 |
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孵化器管理機構人員總數（名） |
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專業(yè)孵化服務人員數量（名） |
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專業(yè)孵化服務人員數量占機構總人數的比例 |
% |
創(chuàng)業(yè)導師數量（名） |
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每10家在孵企業(yè)配備專業(yè)孵化人員和創(chuàng)業(yè)導師數量（名） |
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每10家在孵企業(yè)配備創(chuàng)業(yè)導師數量（名） |
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三、整合投融資資源情況及典型企業(yè)投資案例（不超過3個） |
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四、運營機構在疫情防控和支持企業(yè)復工復產方面工作情況 |
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在孵企業(yè)信息匯總表
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序號 |
企業(yè)名稱 |
注冊時間 |
統(tǒng)一社會信用代碼 |
入駐時間 |
注冊資金（萬元） |
技術領域 |
孵化場地 （平方米） |
上年度營業(yè)收入 （萬元） |
吸納大學生就業(yè)人數 |
國家科技型中小企業(yè)入庫登記編號 |
已申請專利等知識產權（件） |
擁有有效知識產權（件） |
擁有發(fā)明專利（件） |
獲得投融資金額（萬元） |
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畢業(yè)企業(yè)情況匯總表
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序號 |
企業(yè)名稱 |
統(tǒng)一社會信用代碼 |
入駐時間（年月） |
畢業(yè)時間（年月） |
技術領域 |
畢業(yè)時是否通過高新技術企業(yè)認定 |
畢業(yè)時累計獲得天使投資或風險投資金額（萬元） |
畢業(yè)前2年累計營業(yè)收入（萬元） |
畢業(yè)時是否被并購或掛牌、上市 |
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承諾書
本單位填報內容屬實，若填報失實和違反規(guī)定，愿承擔全部責任。
單位負責人(簽章) 單位(簽章)
年 月
