證件名稱

《組織機構代碼證》或《稅務登記證（統(tǒng)一社會信用代碼）》

證件號碼

《組織機構代碼證》或《稅務登記證（統(tǒng)一社會信用代碼）》 號碼

開戶銀行

接收國庫退稅稅款的開戶銀行

賬號

接收國庫退稅稅款的開戶銀行賬號

聯(lián)系電話

××××

地址

××××

郵政編碼

××××

車輛基本情況

廠牌型號

××××

發(fā)動機號碼

××××

購置日期

××年××月×× 日

車輛識別代號

（車架號碼）

××××

完稅憑證號碼

主管稅務機關開具的車輛購置稅繳稅憑證號碼

交回車輛購置稅

完稅證明號碼

申請退稅時交回的完稅證明號碼

已繳納車輛

購置稅稅款

××××

未交回車輛購置稅完稅證明號碼

××××

退稅原因

□A、車輛退回生產企業(yè)或者經銷商的：填寫申請退稅額時，按已繳納稅款每滿1年扣減10%計算退稅額；未滿1年的，按已繳納稅款全額退稅。

□B、符合免稅條件的設有固定裝置的非運輸車輛但已征稅的：按已繳納稅款全額填寫申請退稅額。

C、其他依據法律法規(guī)規(guī)定應予退稅的情形。

□C1：計稅價格錯誤：按照新的申報計稅價格重新計算計稅價格。

□C2：稅率選擇錯誤：重新按照5%或7.5%稅率計算計稅價格。

□C3：車輛型號或配置選擇錯誤：按照新的車輛型號或配置重新計算計稅價格。

□C4：異地重復繳稅退稅：全額退稅。

□C5：誤收退稅：按照誤收稅款金額申請退稅。

申請退稅額

××××

審批退稅額

××××

對于原完稅證明未交回的，如果納稅人違反規(guī)定將該完稅證明用于辦理車輛登記注冊或變更手續(xù)，主管稅務機關將根據稅收征管法的有關規(guī)定追繳稅款、滯納金，并進行處罰。

以下由稅務機關填寫

經辦人：

年 月 日

負責人：

年 月 日

主管稅務機關（章）：