西藏自治區(qū)科技創(chuàng)新券兌現(xiàn)申報(bào)書
項(xiàng)目名稱：
服務(wù)類別 □研究開發(fā) □技術(shù)轉(zhuǎn)移
□檢驗(yàn)檢測認(rèn)證 □創(chuàng)業(yè)孵化
□知識(shí)產(chǎn)權(quán) □科技咨詢
□科技金融 □科學(xué)技術(shù)普及
□其他
申領(lǐng)單位：(蓋章）
被服務(wù)單位：
填報(bào)日期： 年 月 日
填 寫 說 明
1、本申報(bào)書為申報(bào)西藏自治區(qū)科技創(chuàng)新券兌現(xiàn)的文字依據(jù)。
2、申報(bào)書各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，各欄目不得空缺，無內(nèi)容時(shí)填“無”，單位名稱需填寫全稱。建議書規(guī)格統(tǒng)一使用A4紙，打印文字采用小四號(hào)宋體字。申報(bào)書填寫完畢，分別與相應(yīng)的附件材料裝訂（書籍式裝訂）成冊。
3、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：項(xiàng)目承擔(dān)單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼；
4、開戶銀行必須按銀行規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全稱填寫；
5、信用等級(jí)：指由本單位的開戶銀行核定的信用等級(jí)；
6、項(xiàng)目起始時(shí)間：指項(xiàng)目開始實(shí)施的時(shí)間；
7、完成時(shí)間：指“西藏自治區(qū)科技創(chuàng)新券申領(lǐng)表”中所列項(xiàng)目終止時(shí)間，即達(dá)到項(xiàng)目完成并驗(yàn)收的時(shí)間；
8、經(jīng)費(fèi)使用情況：主要包括支出的具體內(nèi)容、用途以及數(shù)量、單價(jià)等計(jì)算依據(jù)。
一、創(chuàng)新券接收單位概況
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創(chuàng)新券接收單位概況 |
單位名稱 |
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主管部門 |
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地址 |
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單位性質(zhì) |
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注冊時(shí)間 |
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法人 |
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統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 |
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聯(lián)系人 |
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手機(jī) |
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傳真 |
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郵政編碼 |
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電子郵箱 |
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項(xiàng)目使用創(chuàng)新券（萬元） |
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申請(qǐng)兌現(xiàn)創(chuàng)新券（萬元） |
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二、被服務(wù)單位概況
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被服務(wù)單位概況 |
單位名稱 |
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企業(yè)登記注冊類別 |
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企業(yè)類型 |
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注冊時(shí)間 |
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統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 |
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通訊地址 |
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聯(lián)系人 |
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手機(jī) |
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傳真 |
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郵政編碼 |
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電子郵箱 |
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開戶銀行 |
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賬號(hào) |
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信用等級(jí) |
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領(lǐng)取創(chuàng)新券金額（萬元） |
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二、服務(wù)項(xiàng)目完成概況
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項(xiàng)目完成概況 |
服務(wù)項(xiàng)目名稱 |
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項(xiàng)目所屬項(xiàng)目領(lǐng)域 |
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技術(shù)水平 |
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完成主要成果形式 |
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項(xiàng)目完成專利情況 |
申請(qǐng)專利數(shù) |
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發(fā)明專利 |
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授權(quán)專利數(shù) |
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發(fā)明專利 |
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項(xiàng)目總投入（萬元） |
使用創(chuàng)新券 |
銀行貸款 |
自籌 |
其他 |
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項(xiàng)目完成時(shí)間 |
年 月—— 年 月 |
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三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、成員信息
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人信息 |
姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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民族 |
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單位 |
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身份證號(hào) |
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職稱 |
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職務(wù) |
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現(xiàn)從事專業(yè) |
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手機(jī) |
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傳真 |
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電子郵箱 |
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是否入選國家“千人計(jì)劃” □是 □否 |
是否入選國家“百人計(jì)劃” □是 □否 |
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參與成員 |
姓名 |
性別 |
年齡 |
單位
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職稱 |
職務(wù) |
現(xiàn)從事專業(yè) |
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四、簡要總結(jié)科技創(chuàng)新券項(xiàng)目完成及資金使用情況
合作研發(fā)和技術(shù)交易類項(xiàng)目，應(yīng)簡要總結(jié)項(xiàng)目開發(fā)內(nèi)容及技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、已取得的技術(shù)指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益；購置儀器設(shè)備類項(xiàng)目應(yīng)列出已購置研發(fā)用儀器設(shè)備清單，包括名稱、數(shù)量、單價(jià)和用途；檢驗(yàn)檢測類項(xiàng)目應(yīng)概要其內(nèi)容，達(dá)到技術(shù)指標(biāo)及其產(chǎn)業(yè)化前景。
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科技創(chuàng)新券項(xiàng)目完成情況：
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申領(lǐng)單位意見： 本單位提供的科技創(chuàng)新券兌現(xiàn)申報(bào)書所述內(nèi)容與實(shí)際相符，已與合作單位按期完成了創(chuàng)新券項(xiàng)目任務(wù)?，F(xiàn)提供的創(chuàng)新券兌現(xiàn)所證明材料真實(shí)有效。 其他需要說明的問題：
單位法人： （單位簽章） 年 月 日 |
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西藏自治區(qū)科技創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心意見：
（單位簽章） 年 月 日 |
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西藏自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳意見：
（單位簽章） 年 月 日 |
五、申請(qǐng)兌現(xiàn)提供附件材料
（一）產(chǎn)學(xué)研合作合同。包括：合作研發(fā)項(xiàng)目合同、技術(shù)交易合同、檢驗(yàn)檢測合同或儀器設(shè)備采購合同等；
（二）創(chuàng)新成果證明。包括：專利、著作權(quán)、新產(chǎn)品、新工藝、樣機(jī)等證明材料或權(quán)威機(jī)構(gòu)出具的檢測報(bào)告；
（三）研發(fā)活動(dòng)支出證明。包括：企業(yè)（團(tuán)隊(duì)）向服務(wù)單位所購買技術(shù)服務(wù)、技術(shù)成果、研發(fā)儀器設(shè)備的購置發(fā)票等。
