企業(yè)名稱（全稱）

單位所處行政區(qū)域

市

縣（區(qū)）

統(tǒng)一社會(huì)信息代碼

成立時(shí)間

法定代表人

手機(jī)號(hào)

聯(lián)系人

手機(jī)號(hào)

通訊地址

電子郵箱

企業(yè)認(rèn)定前一年度銷售收入（2017年度）

企業(yè)2017年度稅后利潤(rùn)

企業(yè)認(rèn)定當(dāng)年度銷售收入（2018年度）

企業(yè)2018年度

稅后利潤(rùn)

企業(yè)認(rèn)定前一年度從業(yè)人數(shù)

（2017年度全年平均人數(shù)）

本申請(qǐng)表上填寫的有關(guān)內(nèi)容真實(shí)、有效，本企業(yè)愿為此承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。

法定代表人（簽名）：                 申請(qǐng)企業(yè)（蓋章）：

年    月    日

縣（市、區(qū)）科技主管部門審核意見(jiàn)

單位蓋章          年    月    日